bởi admin lúc Mon, Apr 16 '18 11:47 AM | Lần xem 695 | Lần tải 16
  • Download images Giấy chuyển viện - Mẫu giấy chuyển bênh viện
  • Download images Giấy chuyển viện - Mẫu giấy chuyển bênh viện

MS: 02/BV – 01
SỞ Y TẾ..........................
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số lưu trữ: …..
BỆNH VIỆN...................
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY CHUYỂN VIỆN
Kính gửi: ……………………………………………………….
Bệnh viện chúng tôi trân trọng giới thiệu:
-
Họ và tên người bệnh:…………………………………………..Tuổi: ……......Nam,nữ: ……..
-
Dân tộc:………………………………………………….Ngoại kiều:…………………………...
-
Nghề nghiệp:………………………Nơi làm việc………………………………………………..
-
BHYT giá trị từ ngày:…/…./…. Đến …./
../… . Số:
-
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………
-
Đã được điều trị/ khám bệnh tại:………………………………………………………………….
-
Từ ngày: ……../……/……….
đến ngày: ……../ ……/ ………
TÓM TẮT BỆNH ÁN
-
Dấu hiệu lâm sàng:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
-
Các xét nghiệm:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
-
Chẩn đoán:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
-
Thuốc đã dùng:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
-
Tình trạng người bệnh lúc chuyển viện:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
-
Lý do chuyển viện:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
-
Chuyển hồi: …. giờ……phút
ngày ……..tháng……năm……….
-
Phương tiện vận chuyển:…………………………………………………………………………
-
Họ, tên chức danh người đưa đi: …………………………………………………………………
Ngày…… tháng…… năm 20….
BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
Họ tên:……………………………
Họ tên: ……………………………
bởi admin lúc Mon, Apr 16 '18 11:47 AM

781750.pdf
Kích thước: 85.95 kb
Lần tải: 0 lần
Download